附件2

最佳节能实践推荐书

实 践 名 称：

实践所属领域：

实践推荐单位： （公章）

年 月 日

推荐单位承诺书

我单位承诺，此次提交的所有资料均真实有效，单位近三年来无环保、质量、安全等违法违规记录，未被列入节能监察整改名单、企业经营异常名录和严重失信名单。如有不实，我单位愿承担由此引发的一切法律责任以及其他相关责任。

推荐单位名称（公章）：

法定代表人签字：

签字日期：

推荐实践概况表

一、单位基本情况
单位名称
联系人
职务/职称
联系电话

（固话+手机）
传真
电子邮箱
邮编
通信地址
二、实践基本情况
实践名称
实践所在地
建设期
正式运营时间
所属领域	工业和信息化领域	◎煤炭 ◎电力 ◎石化化工

◎建材 ◎钢铁 ◎有色

◎造纸 ◎纺织

◎新型基础设施

◎其他
城乡建设领域	◎民用建筑 ◎工业建筑

◎市政 ◎其他
交通运输领域	◎道路运输 ◎船舶运输

◎航空运输 ◎铁路运输

◎公路 ◎港口航道

◎城市交通 ◎智慧交通

◎其他
公共机构领域	◎党政机关 ◎教育类

◎卫生医疗类 ◎场馆类

◎其他
获奖情况
是否已纳入国际、国内相关实践目录（国家级/省级）	◎是（请列明目录名称及发布年份）	◎否

一、单位介绍

主要包括推荐单位名称、性质、成立时间、法定代表人、企业信誉等基本情况（需提供推荐单位营业执照、组织机构代码证等证明文件）。

二、实践介绍

（一）基本信息

说明该实践的主要内容、所属行业及具体领域等。

说明推荐单位领导层对节能工作的重视度和参与度，及推荐单位节能部门和节能岗位设置情况、能力建设活动开展情况等。

说明采用PDCA循环法开展系统化和精细化节能工作的具体做法。在该实践案例中，P（Plan策划）指根据能耗数据分析结果设定节能目标，制定符合推荐单位中长期战略发展规划的节能行动计划；D（Do实施）指实施节能行动计划；C（Check检查）指监督检查节能行动计划的实施进展及评估实施结果；A（Act改进）指根据评估结果采取必要行动和措施持续提升节能目标并完善节能行动计划。

（二）相关荣誉、奖励、奖项等情况

主要包括该实践获得的荣誉、奖励、奖项及入选其他国际、国内（国家级或省级）实践目录的情况（需提供相关证明材料）。

三、综合分析

（一）节能降碳效益

提供截至2023年3月底该实践在运营期间产生的节能量和二氧化碳减排量、年节能量和年二氧化碳减排量等；分析技术节能和管理节能分别产生的年节能降碳效益，包括年节能量、年二氧化碳减排量、对本实践节能降碳效益的贡献率等（需提供测算方法及依据。主要能源品种的排放系数参考：煤炭为2.66 tCO2/tce，石油为1.73 tCO2/tce，天然气为1.56 tCO2/tce，电为0.5703kgCO2/kWh）。

提供具备资质的第三方机构出具的节能降碳效果监测报告或评价（评估）报告。

预测到2025年底该实践可形成的节能量、二氧化碳减排量（需提供测算方法及依据）。

（二）经济效益

提供该实践的总投资额、单位节能量投资成本、单位二氧化碳减排量投资成本、静态投资回收期、技术节能和管理节能产生的经济效益等（需提供测算方法及依据）。

（三）社会效益

说明该实践可产生的污染物减排、增加就业等方面的社会效益（需提供测算方法及依据）。

（四）实践创新性

说明该实践采用的模式是否具有创新性。创新性指该实践是否涉及节能技术的创新应用，或节能管理模式的创新应用。

（五）实践可复制性

可复制性主要包括通用性、实施难易度、整合外部资源的能力等。通用性指该实践采用的节能模式在同类行业及领域中是否具有较高的适用性。实施难易度指该实践采用的节能模式在实施方面是否具有较高的可操作性。整合外部资源的能力指在实施该实践过程中获得政策支持、市场化机制支撑的能力 。

注：本推荐书涉及单位统一为节能量（tce），二氧化碳减排量（tCO2），年节能量（tce/a），年二氧化碳减排量（tCO2/a），单位节能量投资成本（元/tce），单位二氧化碳减排量投资成本（元/tCO2）。